[붙임1]

2024년 원덕 청소년운영위원회 지원신청서

사 진

성     명

생년월일

좌  우  명

특기/취미

초임/연임

여부

신임 □

연임 □

활동연도 :

학교/학년

E-Mail

본인연락처

보호자연락처

자택주소

▶개인정보 수집․이용 내역

항목	수집․이용 목적	보유․이용기간
신청인-성명, 생년월일, 학교, 학년, 주소, 연락처	청소년운영위원회 운영안내	1년
보호자-성명, 연락처

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있습니다.

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신청인

동의		미동의

보호자

동의		미동의

위 본인은 원덕청소년문화의집 청소년운영위원회 모이소에 운영위원으로 신청하고자 합니다.

2024년      월      일

신 청 인 :            (서명)

보 호 자 :            (서명)

삼척시장(원덕청소년문화의집 관장) 귀하