[붙임]

2023년 원덕&근덕청소년문화의집 주말 체험프로그램

참 가 신 청 서

신청과목	□ 단오체험
성 명 (학교/학년)	참가 청소년			참가 보호자
	홍길동(호산초 2학년)
주 소	대표 1인	삼척시
연락처	휴대전화(대표청소년) :
	휴대전화(대표보호자) :
주민등록번호	이름		000000-0000000
프로그램 신청 시 유의사항	❍ 해당 프로그램은 청소년과 보호자가 함께 참가할 수 있는 프로그램입니다. ❍ 보험 가입을 희망하실 경우 주민등록번호 작성을 부탁드립니다. ❍ 프로그램 신청 후 취소할 경우 프로그램 시작 전까지 연락바랍니다. ❍ 프로그램 모집인원이 모집 정원의 절반 미만일 경우 폐강됩니다.
원덕청소년문화의집에서 주관하는 2023년 원덕&근덕청소년문화의집 주말 체험 프로그램에 성실히 참여할 것을 약속하며, 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 문화의집 프로그램 관련 홍보(5년간)에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2023년 월 일 (대 표) 신 청 인 : (서명) (대 표) 보 호 자 : (서명) 삼척시장 귀하