참 가 신 청 서

신청과목	□ 제과제빵 □ 과학실험 □ 마술 □ 친환경 제품만들기 □ 떡 클레이 □ 바다야! 놀자
성 명		생년월일
학 교	학교 학년 반
주 소	강원도 삼척시 길 ( )동
연 락 처	집 전 화 : 휴대전화(보호자) : 휴대전화(청소년) :
프로그램 신청시 유의사항	❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전에 담당자에게 통보하여야 합니다. ❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 문화의집에서 주관하는 다른 프로그램에 참가제한을 받을 수 있습니다. ❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강될 수 있습니다.
위 본인은 근덕청소년문화의집에서 주관하는 『2022년 근덕청소년문화의집 여름방학 놀면뭐하니? 프로그램』에 성실히 참여할 것과 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음과 프로그램 참가자의 안전을 위해 보험에 가입할 경우 개인정보가 활용됨을 동의합니다. ※ 개인자료(주민번호, 생년월일)는 보험처리 이외의 목적으로는 사용되지 않습니다. 2022년 7월 일 신 청 인 : (서명) 보 호 자 : (서명) 삼척시장(근덕청소년문화의집) 귀하