[붙임 1]

◯ 참가신청서

2018년 청소년 교육문화프로그램

참 가 신 청 서

신청과목	□ 과학요리교실 □ 방송댄스	□ 수화교실 □ 역사 따라잡기 □ 음악줄넘기	□ 클레이교실 □ 청소년 댄스피트니스
성 명
학 교	학교 학년 반
주 소
연락처	집 전 화 : 휴대전화(보호자) : 휴대전화(청소년) :
프로그램 신청 시 유의사항	❍ 프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 전 까지 담당자에게 통보하여야 합니다. ❍ 출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 청소년문화의집에서 주관하는 다른 프로그램 참가제한을 받을 수 있습니다. ❍ 프로그램 모집인원 중 과반수 이하일 경우 폐강됩니다.
원덕청소년문화의집에서 주관하는 2018년 청소년 교육문화프로그램에 성실히 참여할 것을 약속하며, 제반 규정을 준수할 것을 서약하며, 프로그램 참여 중 본인의 개인정보(사진, 영상물, 연락처)가 향후 문화의집 프로그램 관련 홍보(5년간)에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2018년 월 일 신 청 인 : (서명) 보 호 자 : (서명) 삼척시장(원덕청소년문화의집관장) 귀하