[별지 제1호서식]

청소년수련시설 사용허가(변경)신청서

신 청 인	주 소	우편번호:
	단 체 명		연 락 처	사무실:
				휴대폰:
	성 명 (대표자)		주민(사업자) 등 록 번 호
사용목적 및 변 경 내 용			행 사 명
사 용 시 설	주 시 설		부 대 시 설
사 용 기 간	년 월 일 시 ~ 년 월 일 시		참 가 예 정 인 원	명
기 타 사 항
첨 부 서 류
「삼척시 청소년수련시설 설치 및 운영조례」제4조의 규정에 의하여 청소년 수련시설의 사용을 (신청, 변경)합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 삼척시장 귀하