2014 국제청소년성취포상제 탐/험/활/동 참가신청서

참가자 정보	참 가 자 명		성 별
	주민등록번호	(보험가입용)
	연 락 처		휴대전화
	주 소
	이메일주소
	학 교 명		학년/반(과)
	혈액형		알레르기
신체사항	키: cm / 체중: kg / 지병유무: / 제한음식:
※ 본 활동은 부모님의 동의가 있어야 참가가 가능합니다.
보호자 동의	▶ 귀하의 자녀가 본 활동에 참가를 동의하십니까?			예	아니오
보호자 정보	보호자명		관 계
	연락처		휴대전화
보호자 요구사항

위 본인은 국제청소년성취포상제 탐험활동에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참가를 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다.

아울러 탐험활동 중 본인의 초상이 사진, 영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있으며, 「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집∙이용하도록 하는데 동의합니다.

2014년     월     일

신청인 :              (인)

보호자 :              (인)

삼척시장(원덕청소년문화의집) 귀하