2014  청소년 수련활동 프로그램

참 가 신 청 서

신청과목	□음악줄넘기 □숙제지도 □푸드스토리(아동요리) □요가교실 □오카리나&플룻 □클레이 □천연염색 □공학조립 □탁구교실 □요리교실
성 명		생년월일		년 월 일
학 교	학교 학년 반
주 소	강원도 삼척시 원덕읍 길 번지 ( )아파트(빌라) 동 호
연 락 처	집전화 : 핸드폰 :		개인정보활용		동의함□
프로그램 신청시 유의사항	❍프로그램 신청 후 부득이한 사유로 취소할 경우 프로그램 시작 3일전까지 담당자에게 통보하여야 합니다. ❍출석률이 전체 출석일의 70% 미만일 경우 문화의집에서 주관하는 다른 프로그램 참가에 제한을 받을 수 있습니다. ❍프로그램 참가자의 안전을 위해 보험을 가입할 경우 등에 개인정보가 활용되오니 동의하여주시기 바랍니다.

원덕청소년문화의집에서 주관하는 2014년 청소년 수련활동 프로그램에 자발적인 참여와 초상권의 활용과 개인정보 활용에 동의하며 제반 규정을 준수할 것을 서약합니다.

2014년     월     일

신 청 인 :              (서명)

보 호 자 :              (서명)

삼척시장(원덕청소년문화의집) 귀하